PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO E MATERIAIS CIRÚRGICOS.
A obrigação do plano de saúde não se restringe apenas em dar cobertura aos gastos com o médico e/ou hospital pertencente a sua rede credenciada, além dessas despesas, compete a ele fornecer o material cirúrgico necessário para a cura da patologia. Se há previsão contratual de cobertura de determinada patologia, o plano não tem a opção de escolher o tipo de tratamento, tão pouco o material a ser utilizada no procedimento, essa prerrogativa é exclusiva do médico.
Já decidiu o Superior Tribunal de Justiça que: “O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura”. (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, julgado em 15/03/2007).
Sem adentrar no mérito da hipossuficiência, a fim de evitar a retórica de que todo consumidor é completo leigo e, por isso, merece uma proteção especial, situação essa aplicável a qualquer caso, mas, ao contrário, adotando-se o critério da razoabilidade e da boa-fé objetiva, parece compreensível e, até mesmo satisfatório, imaginar que, uma vez previsto contratualmente a cobertura de determinada doença, tudo aquilo que envolve a cura e o tratamento estejam cobertos, inclusive, o material cirúrgico.
Quem assina um contrato de plano de saúde não recebe de forma explicita e amplamente detalhada o tipo de tratamento ou material cirúrgico não coberto pelo plano, as partes se atém à espécie de doença, isso é comum e lógico, pois, com o avanço da medicina surgem técnicas e materiais inovadores a cada instante.
Sob essa ótica, deve prevalecer a boa-fé dos contratantes, tanto na celebração, quanto na execução do contrato. Em outros termos, a previsão expressa de cobertura de uma doença impede o plano de recusar o seu tratamento ou o fornecimento do material cirúrgico.
É esta a orientação da Súmula 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”. Com o entendimento similar, cita-se a súmula 93 do TJ/SP: “A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.”.
A problemática ora descrita aplica-se ipsis litteris ao procedimento de home-care, tendo o médico indicado esse procedimento ao paciente, não compete ao plano recusar, sob o pretexto de existirem outros tratamentos.
Desta feita, o plano de saúde não pode dar cobertura para determinada doença e, ao mesmo tempo, se recusar a fornecer os meios e materiais necessários à cura da patologia.